我同意因應「嚴重特殊感染性肺炎(COVID-19)」及配合防疫，依據衛生福利部規定，進入醫療院所之受檢者，均需留存紀錄(包括姓名、聯絡電話等資料)，並了解其健康狀況。依次目的收集之資料，本診所將依「個人資料保護法」，自蒐集日起28天後刪除。煩請配合於進入診所前，先完成健康聲明書之填寫。若未據實通報，將可依傳染病防治法第69條處新臺幣1萬元以上15萬元以下罰鍰。